De insulinemoord: er is ook een logistieke factor

Met enige regelmaat lezen we dat een medewerker van een zorginstelling expres te veel medicatie geeft aan kwetsbare patiënten. Of medicatie aan patiënten die helemaal niets nodig hebben. Hoe komen die medewerkers eigenlijk aan die spullen, ongemerkt? 

Ook deze week werd bekend dat een zorgmedewerkster in Wierden verdacht wordt van het zonder medische reden toedienen van insuline. Meerdere bewoners van een verpleeghuis zouden het slachtoffer geworden zijn. Er zijn zelfs meldingen dat sommige bewoners zijn overleden, hoewel justitie nog niet heeft vastgesteld dat er een causaal verband is. 

De manier waarop de insuline fysiek verkregen en toegediend is, maakt deel uit van het onderzoek. Maar wordt de ‘logistiek’ daar dan ook in meegenomen?

Komt erg vaak voor

Het voorval in Wierden staat niet op zichzelf. Er zijn helaas talloze gevallen bekend van zorgmedewerkers die patiënten opzettelijk hebben geschaad of gedood. Met bewust onterecht toegediende medicatie. Een paar willekeurige voorbeelden uit binnen- en buitenland:

• 2025: een Franse anesthesist kreeg levenslang voor het opzettelijk medicinaal vergiftigen van 30 patiënten, wat 12 doden en veel onomkeerbare schade veroorzaakte;
• 2017: een verpleeghulp werd in verschillende verpleeghuizen in de regio Rotterdam verdacht van het opzettelijk toedienen van een overdoses insuline aan bewoners. Hij werd uiteindelijk vervolgd voor meerdere moorden en pogingen daartoe;
• 2005: een Duitse IC-verpleegkundige bracht minstens 85 patiënten en mogelijk honderden anderen om het leven door het toedienen van onterechte medicaties, vaak om de patiënten later zelf ‘heroïsch’ te kunnen reanimeren;
• 1977: een Limburgse verpleegkundige werd veroordeeld voor het doden van meerdere kwetsbare, oudere patiënten.

Wie kan er bij de medicijnkast?

“Hoe komen verpleegkundigen aan die spullen?” is een terechte vraag. Dat blijkt ook uit de berichtgeving over het stelen uit apotheekkasten in ziekenhuizen.

Volgens de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) zijn tussen 2021 en 2023 liefst 95 zorgmedewerkers ontslagen omdat zij medicijnen uit de werkvoorraad meenamen. “De zorgaanbieder (de werkgever – red.) heeft het vaak niet door", zegt Janet Helder, hoofdinspecteur van de Inspectie in een artikel van de NOS. Volgens de Inspectie is er nauwelijks toezicht en weten zorgbestuurders ook weinig over wie er bij de medicijnkast kan. Ook signaleert de Inspectie dat zorginstellingen verschillende software hebben en dat niet elke software de registratie van medicatie goed bijhoudt.

Logistieke oplossingen

Veel logistici zullen denken: hoe kan dit? Er is tegenwoordig immers genoeg ICT op de markt om dit te bewaken? Zelfs met een standaard scantechnologie kan al veel ellende voorkomen worden – mits goed toegepast. Want denk even terug aan de corona-inentingen: de papierhandel werd nog gescand, maar de medicatie die vervolgens toegediend werd niet. En ook al gaan we er van uit dat we het wel weten, nergens werd op dat moment ‘for the record’ vastgelegd wat de persoon kreeg. Ook werd die medicatie op dat moment niet van de voorraad ‘afgetikt’.

De technologische ontwikkeling staat niet stil. Sommige onbemande (Franse) supermarkten werken met camera- en AI-technologie die exact registreert wat de klant pakt en afrekent. Zelfs wordt geregistreerd wat een klant terugzet, zodat dit niet afgerekend hoeft te worden.

Andere winkels gebruiken RFID-tags in de producten; de planken hebben antennes die meten wat er vanaf gehaald wordt. Weer anderen gebruiken druk- of gewichtssensoren in de planken, die registreren wanneer een product wordt gepakt of teruggezet.

Data-integratie

Als dergelijke technologie wordt gecombineerd met slimme persoonlijk toegangsidentificatie (tot een ruimte, tot een kast) en met het centrale ERP of WMS, kan er niet meer zo heel veel misgaan, zou je zeggen. Vooral niet als die data ook nog eens gekoppeld wordt aan de patiënt/medicatiegegevens van de betrokken verpleger/ster.

Een zorgmedewerker zegt hierover: “Klopt, bij ons moet je een persoonlijke code ingeven om binnen te komen of een medicijnkast open te doen. Maar wat en hoeveel er dan meegenomen wordt, blijft helaas een kwestie van menselijke discipline.”

De data-uitwisseling tussen leverancier en zorginstelling is meestal piekfijn op orde. Die loopt synchroon met de fysieke voorraad. Maar zodra de spullen in de kelder van de instelling verdwijnen, verdwijnt ook het ‘real time’ toezicht. “Ja, herkenbaar. Wij noemen dit het black box effect”, zegt een leverancier van voorraadsoftware.